[Origineel:]

No. 64/1950

SURAT - TJATATAN
Jang bertanda tangan dibawah ini, saja Mr.A.B.R.Ham- pel, Hakim Negeri di Surabaja, menerangkan bahwa pada hari Selasa tg. 28 Pebruari 1950, datang pada saja seorang laki2 bernama Anton Gerrit Ferdinand RUGEBREGT, pekerdjaan Werk- tuigkundige Kl.II Federale Schependienst Dep. Pelajaran tempat tinggal di Brugstraat 6 Surabaja, jang dengan lisan dihadapan saja, untuk ia sendiri, menjatakan keterang- an tentang MEMILIH kebangsaan Indonesia.
Orang jang memilih kebangsaan Indonesia itu adalah: pada tg.27 desember 1949 berkebangsaan Nederlander lahir di Makassar, tg.10 Mei 1917, pada tg.27 Desember 1949 ber- tempat tinggal di Surabaja, sedjak Djuli 1948, kawin dengan Elsa BUSSENIUS, mempunjai anak sang sah, bernama, 1. Edward, Ferdinand, 2. Alexander Ferdinand, 3. Anne Marijke, 4. Peter Ferdinand, semuanja belum berumur 18 tahun penuh dan belum kawin, masing2 dilahirkan di 1. Djakarta tg. 22 September 1941 2. Djakarta tg. 15 Nopember 1942, 3. Semarang tg. 8 Maret 1944, 4. Surabaja tg. 25 Desember 1948.
Bapak orang jang bersangkutan dilahirkan di Ambon, pada tg. 16 April 1882.
Bapak Orang jang bersangkutan diwarga-negaraan Belanda dengan Undang2 Negeri Belanda dari 1892.-

Dibuat di Surabaja,
pada tg. 28 Pebruari 1950.

Orang jang menjatakan keterangan:
t.t. A.G.F. Rugebregt.

Hakim Negeri,
t.t. A.B.R. Hampel.
________________________________________________________________

[Bahasa Indonesia - Moderne spelling]

No. 64/1950

SURAT - CATATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Mr. A.B.R. Ham pel, Hakim Negeri di Surabaya, menerangkan bahwa pada hari Selasa tg. 28 Pebruari 1950, datang pada saya seorang laki2 bernama Anton Gerrit Ferdinand RUGEBREGT, pekerjaan Werk- tuigkundige Kl.II Federale Schependienst Dep. Pelayaran tempat tinggal di Brugstraat 6 Surabaya, yang dengan lisan dihadapan saya, untuk ia sendiri, menyatakan keterang- an tentang MEMILIH kebangsaan Indonesia.
Orang yang memilih kebangsaan Indonesia itu adalah: pada tg.27 desember 1949 berkebangsaan Nederlander lahir di Makassar, tg.10 Mei 1917, pada tg.27 Desember 1949 ber- tempat tinggal di Surabaya, sejak juli 1948, kawin dengan Elsa BUSSENIUS, mempunyai anak sang sah, bernama, 1. Edward, Ferdinand, 2. Alexander Ferdinand, 3. Anne Marijke, 4. Peter Ferdinand, semuanya belum berumur 18 tahun penuh dan belum kawin, masing2 dilahirkan di 1. Jakarta tg. 22 September 1941 2. Jakarta tg. 15 Nopember 1942, 3. Semarang tg. 8 Maret 1944, 4. Surabaya tg. 25 Desember 1948.
Bapak orang yang bersangkutan dilahirkan di Ambon, pada tg. 16 April 1882.
Bapak Orang yang bersangkutan diwarga-negaraan Belanda dengan Undang2 Negeri Belanda dari 1892.-

Dibuat di Surabaya,
pada tg. 28 Pebruari 1950.

Orang yang menyatakan keterangan:
t.t. (tanda tangan) A.G.F.Rugebregt.

Hakim Negeri,
t.t.A.B.R.Hampel.
________________________________________________________________

[Nederlands:]

No. 64/1950

BRIEVEN - OPMERKINGEN

Ondergetekende, ik dhr. A.B.R. Hampel, kantonrechter in Soerabaja, verklaar dat dinsdag 28 februari 1950, voor mij verscheen een man genaamd Anton Gerrit Ferdinand RUGEBREGT, beroep Werktuigkundige Kl.II Federale Schependienst Dep. Pelayaran wonend aan de Brugstraat 6 Surabaya, die mondeling voor mij, voor zichzelf, informatie verstrekte over het OPTEREN voor de Indonesische nationaliteit.
De personen die op de Indonesische nationaliteit opteren zijn: Per 27 december 1949: een Nederlander geboren te Makassar op 10 mei 1917, op 27 december 1949 woonachtig in Soerabaja, sedert juli 1948 getrouwd met Elsa BUSSENIUS, met de wettige kinderen genaamd, 1. Edward, Ferdinand, 2. Alexander Ferdinand, 3. Anne Marijke, 4. Peter Ferdinand, allen nog geen 18 jaar en ongehuwd, respectievelijk geboren in 1. Jakarta 22 september 1941 2. Jakarta 15 november 1942, 3. Semarang 8 maart 1944, 4. Surabaya 25 december 1948.
De vader van de aanvrager is geboren in Ambon, op 16 april 1882.
De aanvrager is staatsburger van Nederland op grond van de Nederlands wet van 1892.-

Opgemaakt in Surabaya, op 28 februari 1950.

De persoon die de verklaring aflegt:
getekend A.G.F. Ruggebregt.

Staatsrechter,
getekend A.B.R. Hampel.
________________________________________________________________